Дата «_______________» 20___ г.

1.

Заявляемое к изготовлению техническое устройство _______________________

_____________________________________________________________________

2.

Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________

3.

Город ________________________________________________________________

4.

Учебное заведение _____________________________________________________

5.

Учебный класс _______________________________________________________

6.

Сотовый телефон: ____________________________________________________

7.

e-mail: _______________________________________________________________

8.

Состав рабочей группы:

8.1. ФИО ответственного за техническое выполнение работ:

___________________________________________________________________

8.2. ФИО ответственного за финансовое сопровождение:

___________________________________________________________________

9.

ФИО руководителя рабочей группы (из числа преподавателей):

______________________________________________________________________